Introducción

Infertilidad se define como la inhabilidad de procrear después de un año de intento. Estudios recientes demuestran que cerca del 15% de las parejas casadas necesitan alguna asistencia médica para poder lograr un embarazo. La incidencia de infertilidad ha incrementado en las últimas décadas debido a varias situaciones médico-sociales, tales como: cirugía pélvica previa, infecciones pélvicas causadas por el uso de dispositivos intrauterinos, abortos y terminaciones de embarazos, enfermedades de transmisión sexual, las tensiones de la vida cotidiana, y el retraso voluntario de la procreación a una edad más tardía en lo que se establece una carrera o se logra una mejor situación económica, entre otras razones. El propósito de este artículo es repasar las causas más comunes de la infertilidad, explicar como se evalúa la pareja y discutir las alternativas terapéuticas.

Etiología de infertilidad

Hay seis causas, áreas o factores por las cuales se le puede dificultar a una pareja lograr un embarazo:

1. Factor Masculino: se considera que el esposo tiene un potencial de fertilidad normal si el análisis de semen tiene un volumen de 1.5 - 6mL, el recuento de espermatozoides es mayor de 20 millones por mL, la motilidad es mayor de 40% y más del 30% de los espermatozoides tiene una morfología normal. Con mucha frecuencia se ven pacientes con oligospermia (número bajo de espermatozoides) o ausencia de espermas en la eyaculación (azoospermia), astenospermia (baja motilidad) y/o teratospermia (mayor número de espermas anormales).

Las causas más comunes de un análisis de semen anormal son: varicocele (venas varicosas alrededor del testículo), prostatitis e infección genital, desequilibrios hormonales, condiciones congénitas, drogas y medicamentos.

2. Factor cervical: el moco o secreción del cuello de la matriz tiene un rol muy importante en la reproducción. A mediados del ciclo menstrual (al momento de la ovulación), el moco cervical se vuelve abundante, elástico, líquido, permeable por los espermatozoides, con un pH alcalino y sin células blancas.

Las causas más comunes de moco hostil son: infección (cervicitis), bajo nivel de estrógenos (hormona del ovario que causa los cambios normales del moco preovulatorio), ausencia del moco por cirugía o crioterapia cervical previa, acidez y pH muy bajo, anticuerpos contra espermatozoides (reacción alérgica contra las espermas) y estrechez del canal cervical (estenosis).

3. Factor uterino: las condiciones de la matriz que más comúnmente afectan la reproducción son miomas (fibromas), infección (endometritis), anomalías congénitas y el síndrome de Asherman (adherencias o cicatrices intrauterinas usualmente después de un aborto, raspe o cesárea).

4. Factor tubárico: obstrucciones de las trompas de Falopio son de las causas más comunes de infertilidad. Procesos inflamatorios, tales como infecciones por un dispositivo intrauterino, aborto o posparto, apendicitis, peritonitis postoperatoria, enfermedades sexualmente transmitidas, pólipos tubáricos son las razones más comunes de bloqueo de tubos. La obstrucción de las trompas por esterilización previa o por endometriosis ocurre frecuentemente. Hoy día la tuberculosis pélvica es rara.

5. Factor ovárico: los disturbios de la ovulación son bien comunes. Las pacientes anovulatorias (que no ovulan regularmente) usualmente tienen ciclos menstruales irregulares, frecuentemente están con sobrepeso y presentan mayor crecimiento de vellos en el cuerpo. Sus ovarios tienen una apariencia poliquística, por la cual muchas veces son operadas innecesariamente. Los problemas de ovulación y el síndrome de Stein-Leventhal se deben a desequilibrios en la frecuencia y amplitud de las pulsaciones hormonales del hipotálamo y la pituitaria.

Otros desequilibrios hormonales son causados por problemas de tiroides, prolactina (hormona de la pituitaria relacionada con la lactancia), exceso de hormonas androgénicas (de género masculino), exceso o deficiencia de peso (tejido adiposo), drogas o medicamentos, estrés por ejercicio físico (deportes) o estrés emocional.

6. Factor peritoneal: El peritoneo es la membrana o capa que cubre la superficie de los órganos internos. A este factor se le asigna las adherencias (cicatrices) pélvicas y la endometriosis. Las adherencias usualmente ocurren entre las trompas y los ovarios, peritoneo, intestinos, útero u otros órganos. Las adherencias afectan la fertilidad interfiriendo con la función normal de los tubos en el recogido y transporte de los óvulos y espermas para que pueda ocurrir la fecundación. Las adherencias ocurren principalmente después de procesos inflamatorios (infecciones), postquirúrgicos o por endometriosis.

La endometriosis es una condición en la cual se desarrolla tejido idéntico al de la capa interna del útero (endometrio) en lugares donde no es normal su presencia. Este tejido sólo se debe encontrar en la cavidad uterina y no en las trompas, ovarios, peritoneo, etc. Se cree que esta condición ocurre debido a una menstruación retrógrada (la sangre menstrual) transplantada internamente a través de las trompas. Este tejido ectópico es bien irritante y causa adherencias, trastornos anatómicos y funcionales.

Incidencia

La frecuencia de estos factores en casos de infertilidad es:
1. Factor Masculino - 40%
2. Factor Cervical - 5%
3. Factor Uterino - 8%
4. Factor Tubárico - 20%
5. Factor Ovárico - 25%
6. Factor Peritoneal - 25%

La incidencia colectiva suma más de 100%, pues en 25% de las parejas se encuentra más de un factor.

Evaluación de la infertilidad

1. El factor masculino se evalúa por medio de un análisis de semen computadorizado. Los valores normales ya han sido presentados. Usualmente se obtienen dos o tres análisis de base, pues la variación entre pruebas puede ser grande. En el PRFC el estudio se efectúa por medio de una máquina computadorizada (CASA: “Computer Assisted Semen Analysis”), que es el método más objetivo, constante y confiable, y nos permite evaluar parámetros importantes para la fertilidad tales como velocidad y linealidad de movimiento de las espermas, hiperactivación, y morfología estricta. El paciente se examina físicamente, ya sea por un urólogo o por sonografía, para detectar la presencia de varicocele o algún problema de próstata, testículos o el conducto deferente. El próximo paso consiste en obtener pruebas de sangre para hormona folículo-estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y testosterona (T), para detectar algún desequilibrio hormonal. Con menor frecuencia se obtienen pruebas de tiroides, prolactina o anticuerpos contra espermatozoides.

Un cultivo de semen está indicado en pacientes con bacterias o mayor número de glóbulos blancos en el semen. De pacientes con azoospermia se obtiene un análisis de fructosa en semen. La fructosa es un azúcar producido por las vesículas seminales y su ausencia en semen indica obstrucción de los ductos eyaculatorios. Si se sospecha obstrucción del conducto deferente se hace un vasograma (radiografía del conducto después de inyección de un líquido radiopaco. A veces es necesario hacer una biopsia para poder evaluar su anatomía y función.

2. Prueba postcoital (PCT): esta prueba se utiliza para evaluar la función de las espermas, del moco cervical y la compatibilidad de ambos. El PCT se hace a mediados del ciclo menstrual, en uno de los tres días antes de la ovulación, y consiste en examinar a la paciente dentro de las primeras doce horas después de relaciones sexuales, para obtener una muestra del moco cervical. El moco se examina bajo el microscopio para evaluar sus características normales y la presencia, cantidad y movilidad de las espermas.

En un PCT normal, se deben ver por lo menos 7 espermas por campo con motilidad lineal progresiva. De encontrarse un moco con infección y glóbulos blancos, se obtienen cultivos cervicales. Algunas veces encontramos un moco aparentemente normal, pero las espermas muertas, posiblemente debido a un pH ácido o a anticuerpos contra espermas.

3. La cavidad uterina, trompas de Falopio y el peritoneo se denominan el factor pélvico. El hísterosalpingograma (HSG) es una prueba radiográfica que nos permite evaluar la anatomía intrauterina e intratubárica para detectar anomalías de la arquitectura uterina y determinar si las trompas de Falopio están abiertas o de lo contrario localizar el lugar de obstrucción. El estudio consiste en introducir un líquido radiopaco por medio de una cánula, a través de la cerviz. El tinte radiográfico llena la cavidad uterina y luego pasa por las trompas hacia la cavidad peritoneal. El HSG se hace durante los siguientes siete (7) días después de terminarse la menstruación. De encontrar alguna anomalía uterina, estaría indicado hacer una histeroscopía. La histeroscopía es un procedimiento de cirugía menor (se hace en la Sala de Operaciones bajo anestesia general o local) parecido a una cistoscopia, y consiste en introducir un instrumento telescópico a través de la cerviz para visualizar la cavidad uterina. Por ese medio se puede evaluar la parte interna del útero y es posible operar ciertas condiciones uterinas bajo visión directa.

4. La laparoscopía es un procedimiento de cirugía menor que se utiliza frecuentemente en pacientes con infertilidad para evaluar los órganos pélvicos y consiste en introducir un tubo telescópico a través de ombligo para visualizar la cavidad peritoneal. La operación se puede hacer ambulatoriamente en la Sala de Operaciones bajo anestesia general y toma de 30 a 60 minutos. La laparoscopía nos permite inspeccionar la anatomía femenina interna sin tener que hacer una operación exploratoria. Endometriosis, adherencias pélvicas, anomalías de las fimbrias y problemas de recogido de los óvulos por los tubos después de ovulación, son condiciones que sólo se pueden diagnosticar con precisión por el laparoscopio. La permeabilidad (patencia) de los tubos se coteja bajo visión directa introduciendo un tinte azul (índigo carmín o azul de metileno) a través de la cerviz y útero. Vía laparoscopía se puede hacer operaciones limitadas tales como fulguración de endometriosis superficial y lisis de adherencias y así corregir la mayoría de las condiciones pélvicas. Para documentación e instrucción a la paciente se toman fotografías endoscópicas, videos y CD.

5. Hay varias maneras de documentar la ovulación: la más antigua es por medio de la temperatura basal. La temperatura del cuerpo al despertar, antes de cualquier actividad física, es menor de 98 grados antes de la ovulación, y luego se mantiene sobre los 98 grados por 12 a 14 días después de la ovulación debido a la progesterona (hormona de ovulación). Un patrón bifásico es indicativo de que la persona ha ovulado. El método de la temperatura basal es muy tedioso, aumenta la ansiedad de la paciente, es muy impreciso para determinar el día de ovulación y no se debe utilizar para programar relaciones o inseminaciones. Este antiguo método rara vez está indicado en la medicina actual. Hoy día la sonografía ha tomado un rol esencial para evaluar el desarrollo folicular y monitorear la ovulación. Otro método para cotejar la ovulación es por medio de los niveles de progesterona en la sangre. La prueba se obtiene 7 días antes de la supuesta menstruación (7 días después de la ovulación) y se deben ver valores sobre 12ng/mL. La mejor prueba de ovulación es la biopsia de endometrio, que consiste en obtener una muestra del tejido de la capa interna del útero. La biopsia se hace en la oficina, 2 ó 3 días antes de la menstruación. El patólogo examina histológicamente el tejido y nos dice si la ovulación ha ocurrido, cuantos días postovulatorios se ha desarrollado el endometrio y nos indica si hay endometritis o inflamación o alguna otra condición que esté afectando la implantación del óvulo fecundado, como por ejemplo, ausencia de integrinas.

6. Laboratorios: las cuatro pruebas básicas de laboratorio que se le deben hacer a todas las pacientes son: prolactina, DHEA-Sulfato, TSH y CA125 (ver artículo Evaluación de endometriosis). Dependiendo del diagnóstico, podrían ser necesarias pruebas de andrógenos, azúcar, insulina, FSH, LH, anticuerpos contra espermatozoides, cultivos cervicales o endometriales, ultrasonidos (sonogramas) pélvicos para evaluación del desarrollo folicular, hidrosonogramas y/o radiografía o tomografía computadorizada de la pituitaria.

7. Resumen: En pacientes con ciclos menstruales regulares, la evaluación se programa de la siguiente manera: la paciente se comunica con la oficina una vez comience la menstruación, para obtener sus instrucciones. Se le solicita al esposo un análisis de semen (después de 3 a 5 días de abstinencia), se hace el PCT entre día 12 al 14 del ciclo (u otro día dependiendo de la ovulación) y se obtiene una biopsia de endometrio (día 25 - 27 del ciclo) o progesterona día 20 - 22). En el próximo ciclo se hace el HSG al terminar la menstruación. La laparoscopía está indicada si se sospecha o se descubre un problema pélvico, si el resultado del CA125 ha sido elevado o si la evaluación ha sido negativa hasta el momento. Otras pruebas se ordenan según se van descubriendo factores positivos.

En las pacientes con ciclos irregulares o casos de infertilidad prolongada, la primera meta es estimular la ovulación (usualmente con clomifeno) y cuando ésta está ocurriendo regularmente, se procede según indicado anteriormente. La evaluación de infertilidad no debe tomar más de 6 a 8 semanas en realizarse. Hoy día, con el armamento diagnóstico disponible, la causa de la infertilidad se debe descubrir en más del 98% de las pacientes y rara vez debemos tener pacientes con infertilidad idiopática (inexplicable).

Tratamiento

Casi todas las condiciones que causan infertilidad (a excepción de ciertas anomalías congénitas) pueden ser tratadas médica o quirúrgicamente. Es imposible detallar todos los tratamientos disponibles en tan corto espacio, pero vale mencionar que más del 50% de las pacientes que acuden a tratamiento especializado logran tener un embarazo.

1. En parejas con infertilidad por factor masculino, los tratamientos utilizados con más frecuencia incluyen: varicocelectomía, tratamiento hormonal con citrato de clomifeno, hormona coriónica gonadotrópica (hCG), antibióticos e inseminaciones artificiales (esperma del esposo o de donante). En el área de las inseminaciones artificiales con semen del esposo es donde más adelantos han ocurrido en los últimos años. Las inseminaciones son procedimientos simples de oficina que consisten en introducir semen en el tracto femenino. (Ver artículo adjunto.)

2. Problemas del factor cervical se tratan por dilatación de estenosis cervical, terapia de estrógenos o estimulación de ovulación, antibióticos, duchas vaginales de bicarbonato de sodio, o por inseminaciones intrauterinas.

3. Problemas uterinos usualmente requieren cirugía para corregir miomas, adherencias o anomalías congénitas.

4. Durante la última década, avances en las técnicas de la microcirugía pélvica reconstructiva han resultado en éxitos sin precedentes. El uso del microscopio o magnificación operativa, mejores suturas (evitar suturas de crómico o no absorbibles), instrumentos especiales que no provocan trauma o lesiones, el uso de fármacos para la prevención de adherencias postoperatorias, escisión completa de tejidos patológicos y perfecta realineación de los tejidos, han resultado en una mejor restauración de la anatomía y en mayor porcentaje de embarazos quirúrgicos.

La reanastomosis, o reconexión de las trompas de Falopio en pacientes previamente esterilizadas, es una de las microcirugías más comunes y exitosas en más del 80% en casos selectos.

5. El tratamiento de problemas de ovulación se ha vuelto rutinario y se ha simplificado con el monitoreo del crecimiento de los folículos por sonografía. (Favor de ver artículo.) La ovulación se logra en casi el 95% de las pacientes, con citrato de clomifeno, letrozole (Femara), hormona folículo-estimulante (FSH, Follistim, Gonal F, Bravelle, Menopur), hCG (Novarel, Pregnyl), bromoergocriptina (Parlodel o Dostinex), corticoides (Decadron), agentes sensibilizantes de insulina (Metformin) o combinaciones de éstos. La resección en cuña (conocida en inglés como “wedge”) de los ovarios está rara vez indicada en la medicina actual.

6. La fertilización in vitro y la fecundación intrafaloparia son tratamientos especializados, de mayor tecnología, para aliviar problemas de infertilidad. (Ver artículo.)

El factor masculino se evalúa por medio de un análisis de semen. En el PRFC el estudio se efectúa por medio de una técnica y máquina computadorizada (CASA: “Computer Assisted Semen Analysis”). Esta tecnología moderna es el método más objetivo, constante y confiable. Además de determinar los parámetros básicos con mayor precisión, nos permite evaluar otros parámetros importantes para la fertilidad tales como velocidad y linealidad de movimiento de las espermas, hiperactivación y morfología estricta.

La muestra de semen se colecta por masturbación después de tres a cinco días de abstinencia sexual. Una abstinencia prolongada --mayor de siete días-- usualmente refleja una motilidad falsamente disminuida. Períodos cortos de abstinencia pueden resultar en un volumen de eyaculación bajo y un recuento disminuido, si no ha habido suficiente tiempo de restitución.

La Organización Mundial de la Salud en 1999 estableció que un análisis de semen normal debe tener:

- Volumen de eyaculación, entre 1 y 5 ml.
- el conteo de espermatozoides, más de 20 millones por mililitro, y más de 40 millones por eyaculación
- motilidad progresiva rápida por encima del 40% y
- morfología convencional mayor de 30%, o 14% si se usan los criterios estrictos

Usualmente se obtienen dos o tres análisis de base, pues la variación biológica entre pruebas puede ser grande.

La prueba postcoital (PCT) se utiliza para evaluar la función de las espermas, la permeabilidad del moco cervical, la compatibilidad de ambos, y la efectividad de las relaciones sexuales en introducir una cantidad suficiente de espermatozoides en el tracto femenino. El PCT se hace a mediados del ciclo menstrual, en uno de los tres días antes de la ovulación (cuando se detecta un folículo maduro en los ovarios), y consiste en examinar vaginalmente a la paciente dentro de las primeras doce horas después de relaciones sexuales, para obtener una muestra del moco cervical (muy parecido a la prueba de Papanicolau o cáncer). El moco se examina bajo el microscopio para evaluar sus características normales (cantidad, fluidez, elasticidad, y pH) y la presencia, cantidad y movilidad de las espermas.

En un PCT normal, se deben ver por lo menos 7 espermas por campo con motilidad lineal progresiva.

El hísterosalpingograma (HSG) es una prueba radiográfica que nos permite evaluar la anatomía intrauterina e intratubárica. El estudio consiste en introducir un líquido radiopaco por medio de una cánula, a través de la cerviz. El tinte radiográfico llena la cavidad uterina y luego pasa por las trompas hacia la cavidad peritoneal. El estudio es muy valioso para evaluar tamaño y forma de la cavidad uterina, detectar anomalías de la arquitectura uterina (congénitas, miomas, adherencias, pólipos) y determinar la permeabilidad de las trompas de Falopio, diagnosticar si los tubos están abiertos o de lo contrario localizar el lugar de obstrucción. El HSG se hace durante los siguientes siete (7) días después de terminarse la menstruación.

El hidrosonograma es una prueba parecida al HSG pero se hace en la oficina por sonografía. El estudio consiste en introducir solución salina o líquido estéril en la cavidad uterina y evaluar su contorno y contenido. Las trompas de Falopio no se pueden visualizar por este estudio.

Los tratamientos para estimular la ovulación son sumamente frecuentes ya que una de cada cuatro pacientes con problemas de infertilidad no está ovulando bien. La ovulación se logra exitosamente en casi el 95% de las pacientes tratadas. Contamos con una variedad de medicamentos fertilizantes que actúan a favor de estimular el crecimiento de los huevitos en los ovarios, tales como:

Pastillas Fertilizantes:
citrato de clomifeno (Clomid, Serophene), letrozole (Femara)

Inyecciones Fertilizantes:
hormona folículo-estimulante (FSH, Follistim, Gonal F, Bravelle, hMG, Menopur)

Inyecciones ovulatorias:
hCG (Novarel, Pregnyl)

Terapias de Medicamentos Adyuvantes:
bromoergocriptina (Parlodel o Dostinex),
corticoides (Decadron),
agentes sensitizantes de insulina (Metformin) o combinaciones de éstos.

La resección en cuña (“wedge”) de los ovarios está rara vez indicada en la medicina actual.

El monitoreo del desarrollo folicular por sonografía ha simplificado la evaluación de la respuesta a los medicamentos por los ovarios y del crecimiento folicular, y es muy valioso para determinar el momento de la ovulación y así programar la prueba postcoital, la inseminación y el período fértil.

La endometriosis es una condición médica que se define por la presencia de glándulas y tejido endometrial creciendo fuera de la cavidad y el músculo uterinos. El endometrio es la capa interna del útero; el tejido que se produce, crece y se descama todos los meses durante la menstruación. Este tejido endometrial está compuesto de glándulas y estromas, y su presencia es normal sólo dentro del útero. En su lugar normal se llama endometrio. Cuando crece fuera de su lugar, como puede ser en la membrana peritoneal, ovarios, trompas de Falopio, o tejidos lejanos, se denomina endometriosis.

Teoría

La endometriosis se describió por primera vez en la literatura médica en los años 1800. La enfermedad no ganó importancia hasta 1927, cuando Sampson publicó su teoría de menstruación retrógrada como la causa principal del origen de la endometriosis. Durante la menstruación, fragmentos del tejido endometrial fluyen retrógradamente vía trompa de Falopio hacia la cavidad peritoneal interna. Este tejido endometrial se puede autotransplantar internamente dando así origen al endometrio ectópico. Clínicamente, sabemos que durante la menstruación podemos encontrar sangre dentro del abdomen por un reflujo a través de las trompas de Falopio. Esta se encuentra comúnmente en las partes dependientes de los órganos pélvicos donde se establece por fuerza de gravedad. También puede ocurrir en personas que tienen estrechez en el canal cervical o una obstrucción del flujo normal de sangre menstrual y en pacientes con ausencia de la cerviz o septos vaginales, en las cuales existe un reflujo aumentado de la menstruación retrógrada.

La endometriosis puede ocurrir en pacientes con obstrucción congénita de las trompas de Falopio. También puede encontrarse en lugares distantes como lo es el pulmón, el riñón y hasta el cerebro. Se cree que en estos casos los fragmentos de endometriosis se autotransplantan por vía de los vasos sanguíneos o por el sistema linfático hacia áreas distantes.

La tercera teoría sobre del origen de la endometriosis postula que es una transformación del peritoneo (membrana que cubre los órganos internos), hacia tejido endometrial. Embriológicamente, el peritoneo fue una de las células de origen del endometrio y, por algún estímulo que no se conoce, este peritoneo maduro podría transformarse nuevamente hacia tejido de endometriosis, como puede ocurrir en hombres que han estado bajo tratamiento de estrógenos.

A pesar de que más de 90% de las mujeres refluyen sangre endometrial hacia el peritoneo durante la menstruación, la endometriosis no ocurre excepto en un porcentaje reducido de ellas. Hoy día se cree que existen factores genéticos o inmunológicos que influyen en la susceptibilidad de una mujer para esta enfermedad.

La endometriosis es una condición muy prevaleciente en la población femenina. Se estima que del 3 al 19 por ciento de las mujeres en la edad reproductiva y del 25 al 35% de las mujeres infértiles padecen de endometriosis. La endometriosis se creía que ocurría principalmente en mujeres de carrera, profesionales mayores de 30 años de edad. Aunque la edad promedio del diagnóstico de la endometriosis es de 29 años de edad, la endometriosis ocurre comúnmente durante los años de la adolescencia. La enfermedad no ocurre antes de la pubertad pero puede perdurar después de la menopausia. La endometriosis se diagnostica en igual proporción en pacientes de cualquier raza y clase social.

Síntomas

Los síntomas clásicos de la endometriosis son el dolor pélvico y la infertilidad. Esta se debe sospechar en cualquier paciente con quejas significativas de dismenorrea (dolor de menstruación), dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales), o en cualquier paciente con dolor pélvico crónico ya sea cíclico o continuo. No obstante, no hay una relación directa entre la cantidad de endometriosis y la severidad de los síntomas. El dolor depende de donde esté localizada la endometriosis y cuán activamente está produciendo substancias inflamatorias que más adelante discutiremos. Mujeres con mínimos implantes de endometriosis pueden padecer de dolor agudo e incapacitante y otras con endometriosis bien avanzadas podrían ser asintomáticas. Otros síntomas raros pueden ocurrir cuando está comprometido el sistema urinario o gastrointestinal. La paciente puede padecer de sangre en la orina durante la menstruación, diarrea y sangrado rectal, estreñimiento y evacuaciones dolorosas mayormente durante la regla. Estos síntomas sugieren implantes de endometriosis activo en el epitelio urinario o gastrointestinal. La endometriosis pulmonar puede causar dificultad respiratoria, efusiones pleurales o neumotórax, o tos con sangre durante la menstruación. La endometriosis del sistema nervioso central puede causar ciática, neuralgia o convulsiones. El dolor de espalda baja y manchado irregular antes de la menstruación son síntomas comunes de endometriosis. Resulta común que la paciente con endometriosis padezca de infertilidad. Varios estudios demográficos demuestran que, en el 25 al 50% de las parejas con infertilidad, la mujer padece de endometriosis. No obstante, sólo del 30 al 50% de las mujeres con endometriosis padecen de infertilidad, lo cual indica que padecer de endometriosis no es sinónimo de infertilidad, aunque las probabilidades son muy altas.

La endometriosis causa infertilidad por un sinnúmero de mecanismos. No hay duda que en casos de estadios avanzados de endometriosis las adherencias, y la distorsión en la anatomía, evitan la salida del huevo del ovario y la captura de éste por la trompa de Falopio. En estos casos nos referimos a una infertilidad mecánica causada por la endometriosis.

En los casos más leves de endometriosis no existe esa restricción anatómica causada por las adherencias. En éstos la infertilidad es por causa hormonal y funcional. El tejido de endometriosis produce una serie de proteínas que interfieren con el recogido normal del huevito por la trompa de Falopio. El líquido peritoneal de las pacientes con endometriosis contiene substancias tóxicas para el huevo, proteínas que bloquean la fertilización y otras que interrumpen el desarrollo normal del huevo fertilizado. El líquido peritoneal también contiene una cantidad enorme de macrófagos (glóbulos blancos del sistema inmunológico del cuerpo), los cuales producen la mayor parte de las substancias tóxicas que inactivan y fagocitan (se comen) los espermatozoides. El tejido de endometriosis, en conjunto con los macrófagos, produce niveles altos de la hormona prostaglandina que afecta el ambiente pélvico y acelera el transporte de los huevos a través de la trompa de Falopio, llegando el huevo fertilizado prematuramente al útero.

En los últimos años se la ha puesto mucha atención a las alteraciones del sistema inmune de pacientes con endometriosis, y cómo disminuye la fertilidad afectando la implantación del embrión en el útero. Una vez embarazada la mujer, estos anticuerpos podrían afectar el lugar de implantación, aumentándose así el riesgo de abortos espontáneos.

Clasificación

La endometriosis se clasifica de acuerdo con la cantidad y el lugar donde están los implantes de endometriosis al igual que la patología de adherencias asociadas a estos órganos. La clasificación más utilizada es la de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), la cual asigna una puntuación por área y localización de endometriosis. Esta agrupa a pacientes en cuatro categorías llamadas estadios (uno, dos, tres y cuatro), correspondientes a endometriosis mínima, leve, moderada y grave.

Diagnóstico

El diagnóstico de la endometriosis se hace por medio de una laparoscopía. Esta consiste de un procedimiento de cirugía menor en el cual se introduce bajo anestesia un tubo y lente telescópico que permite estudiar la anatomía interna. A veces, la endometriosis se diagnostica durante el curso de una cirugía mayor hecha por otras razones. Esta se puede sospechar pero no diagnosticar con certeza mediante el historial o examen pélvico de la paciente o por sonografía. En años recientes se ha utilizado la prueba de la CA125 para ayudar a diagnosticar la endometriosis. La CA125 es una proteína que se deriva de la piel que cubre los órganos internos tales como el peritoneo y el endometrio. Las iniciales CA vienen de acancer antigena o antígeno del cáncer ya que se descubrió en pacientes con tumores malignos de los ovarios. En estos casos los antígenos están marcadamente elevados. Pacientes con endometriosis tienen también una elevación leve a moderada de la CA125. Los resultados normales de la prueba son valores menores de 16 unidades. En pacientes con endometriosis usualmente encontramos valores entre 20 y 100 mientras que en señoras con tumores malignos de los ovarios la CA125 usualmente excede 1000 unidades. Los niveles de CA125 se correlacionan con el estadio de la enfermedad y también se pueden utilizar para medir la respuesta a algún tratamiento. Sin embargo, la CA125 no es una prueba absoluta, pues ofrece una sensibilidad de 85% y un 15% de falsos negativos.

Tratamiento

El tratamiento de la endometriosis se puede dividir en tratamientos quirúrgicos, médicos o combinados. La alternativa en cuanto al tratamiento va a depender de varios factores, entre ellos, si el tratamiento es sólo para aliviar síntomas, si existe un problema de fertilidad asociado, edad de la paciente, años de duración y respuestas a tratamientos previos. Los tratamientos quirúrgicos son los más efectivos, particularmente para los estadios más avanzados de la endometriosis.

Quirúrgico

Los tratamientos quirúrgicos los dividimos en tratamientos por laparoscopía o por cirugía mayor. En la mayoría de los casos, la endometriosis se puede y se debe eliminar durante el procedimiento de laparoscopía diagnóstica. Los implantes de endometriosis se pueden eliminar con cauterización bipolar, por endocoagulación, con el uso del rayo láser o por escisión (remover). La cauterización por energía bipolar es la técnica más utilizada, en la cual se aplica una corriente eléctrica a los tejidos y eso causa que se destruya el tejido anormal, coagulando los implantes sin romper la membrana peritoneal. Alternativamente, se puede utilizar la tecnología del Ultracision (Harmonic Scalpel) que consiste en aplicar ondas de ultrasonido mediante instrumentos especializados y así coagular y disecar los implantes y el tejido anormal. Estos son los métodos de elección para tratar los casos de endometriosis ya que se remueve el tejido anormal totalmente con el menor grado invasivo y con el menor traumatismo para los tejidos adyacentes. Las adherencias se pueden cortar con tijeras o Ultracision y la anatomía se puede restaurar, en gran parte de los casos, llevando a cabo laparoscopías operativas. En tiempos pasados era muy popular operar con rayos láser; esta metodología ha caído en desuso ya que el láser puede ser peligroso para la paciente y produce un defecto y agujeros en el peritoneo que puede causar resultados subóptimos a la paciente.

En aquellos casos donde la alteración de la anatomía es mayor, o cuando órganos vitales como la vejiga o el intestino están involucrados en implantes y adherencias de endometriosis, se considera una operación mayor. Se deben utilizar técnicas de microcirugía para reducir el traumatismo quirúrgico a los tejidos sanos, remover todo el tejido patológico y reducir las posibilidades de adherencias postoperatorias. Se usan medicamentos sistémicos administrados por el suero intra y postoperatorio para reducir las probabilidades de adherencias, al igual que líquidos o membranas intraperitoneales que se colocan en los tejidos durante la cirugía para que los órganos sanen mejor.

A las pacientes con mucho dolor asociado a la endometriosis, se les recomienda la neurectomía presacral, una operación para aliviar el dolor que se hace durante la cirugía mayor, para cortar las ramas sensoriales de los nervios que cubren los órganos femeninos. La intervención no aumenta ni disminuye la probabilidad de fertilidad, se lleva a cabo estrictamente para mitigar el dolor, y alivia a más de 90% de las pacientes.

Médico

El tratamiento médico de pacientes con endometriosis se puede dividir en tratamientos orales, inyectables o por inhalación nasal. El tratamiento oral más utilizado es el del Danazol, una hormona derivada lejanamente de los andrógenos (hormonas de género masculino). Este medicamento trabaja principalmente a nivel de la glándula pituitaria, inhibiendo las pulsaciones de las hormonas que producen y desarrollan los huevitos en el ovario. El Danazol también trabaja en el ovario inhibiendo un sinnúmero de enzimas importantes para la producción de los estrógenos. También trabaja a nivel del tejido de endometriosis, causando daño celular y facilitando así que el cuerpo elimine el tejido.

Las inyecciones de acetato de leuprolido (Lupron), al igual que las inhalaciones nasales de nafarelina (Synarel), son medicamentos que trabajan a nivel de la pituitaria y el hipotálamo. Estos medicamentos son hormonas que inhiben y apagan la pituitaria. Dependiendo de la dosis, los niveles de estrógenos suelen ser más bajos que los obtenidos por el Danazol. Las inyecciones se pueden administrar diariamente o de depósito, las cuales duran cuatro semanas en el cuerpo. Las inhalaciones nasales se administran dos veces al día.

Los efectos secundarios de los medicamentos dependen de su origen y de los niveles de estrógenos que causan en el cuerpo. Las pacientes se quejan con frecuencia de síntomas de menopausia tales como calentones, sudoraciones, sequedad vaginal, etc. Este tipo de medicamento usualmente suprime los estrógenos por debajo de 30 picogramos por mililitro, lo cual podría estar asociado a una mayor incidencia de osteoporosis por pérdida de calcio en los huesos. Por otra parte, el Danazol, por ser una hormona lejanamente relacionada con los andrógenos, podría causar manifestaciones como crecimiento o pigmentación de los vellos, acné, piel aceitosa, calambres musculares y aumento de peso. El ejercicio (caminar una hora tres veces en semana), prácticamente elimina los efectos secundarios androgénicos, ya que el cuerpo metaboliza los residuos.

La terapia de medicamentos se debe administrar por un mínimo de cuatro meses, y usualmente dura de 6 a 9 meses. No se observan cambios microscópicos de daño celular en el tejido de endometriosis hasta tanto hayan transcurrido por lo menos tres meses de terapia. El tratamiento se vigila midiendo los niveles de estradiol. Independientemente del medicamento que se utilice, la meta es reducir los niveles de estradiol entre 30 a 50 picogramos. Niveles aumentados de estrógenos indican que el medicamento no está llevando a cabo su función y la paciente necesita aumentar la dosis o cambiar de régimen. Por otro lado, si los estrógenos bajan a menos de 30 picogramos, la paciente incurre en un mayor riesgo de efectos secundarios hipoestrogénicos. Una supresión profunda de los estrógenos no corrige mejor ni más rápido la endometriosis, siempre y cuando los niveles se mantengan debajo de 50 picogramos.

Síntomas graves, persistentes

En casos de endometriosis avanzada asociados a síntomas graves puede ser necesario remover el útero y ambos ovarios como tratamiento definitivo. Esta alternativa se contempla en casos donde las pacientes tienen su familia completa o la endometriosis está afectando órganos vitales como el sistema urinario o intestinal. A las pacientes que no han podido salir embarazadas, antes de considerar una cirugía radical, se les recomienda el tratamiento de fertilización in vitro. La endometriosis no reduce la efectividad del tratamiento de la fertilización in vitro.

Recurrencia

Las probabilidades de recurrencia de la endometriosis dependen del cirujano, de la dosis, de la duración del tratamiento médico y de factores individuales de la paciente. Típicamente se reporta de un 10 a un 25% de probabilidad de recurrencia en los primeros dos años del tratamiento y hasta un 50% de probabilidades acumulativas. Hoy en día sabemos que la inmensa mayoría de los casos de recurrencia de endometriosis no es cuestión de que reapareció sino que perduró por un tratamiento incompleto, haya sido de carácter médico o quirúrgico.

Conclusiones

Durante la última década, ningún estudio médico ha probado que un TRATAMIENTO MéDICO con medicamentos aumenta la probabilidad de embarazo en pacientes infértiles. Hoy día, las terapias de medicamentos para la endometriosis en pacientes con infertilidad han caído en desuso, y dado el costo y efectos secundarios de los medicamentos, éstos se reservan casi únicamente para aliviar síntomas de la enfermedad y no tienen un rol importante en manejo de la infertilidad. De igual manera, las cirugías mayores para la endometriosis se efectúan cada vez con menor frecuencia dado a que en casos de endometriosis avanzada se obtiene mayor tasa de embarazos mediante la fertilización in vitro.

La filosofía y estrategia más recomendadas por las autoridades en este tema consisten en:
1) Remover toda la endometriosis visible por laparoscopía;
2) Estimular la ovulación con letrozole (Femara); y
3) Fertilización in vitro después de un tiempo prudente.

La endometriosis sigue siendo un enigma. Todavía quedan muchas preguntas sobre el origen de la enfermedad, la afectación del sistema inmunológico, así como controversias sobre el manejo médico y quirúrgico.

Cuando una mujer concibe naturalmente, los espermatozoides viajan desde la vagina, a través del cuello uterino (cérvix), el útero (matriz), y hasta las trompas de Falopio. Si los espermatozoides llegan a la trompa cerca del tiempo de la liberación del óvulo desde el ovario (ovulación), los espermatozoides y el óvulo pueden unirse y la fertilización ocurre en la trompa.

El cuello del útero limita naturalmente el número de espermatozoides que entran en el útero. Esto significa que sólo un pequeño porcentaje de los espermatozoides en el eyaculado en realidad hacen su camino hacia las trompas de Falopio. La inseminación intrauterina (IUI por sus siglas en inglés) es un procedimiento que colocan los espermatozoides más allá del cuello del útero, dentro del útero de una mujer cerca del momento de la ovulación. Esto hace que el paso a las trompas de Falopio sea mucho más corto, y hay más posibilidades de que el óvulo se encuentre con mayor cantidad de espermatozoides. El objetivo de este procedimiento es mejorar la probabilidad de una mujer de quedar embarazada, al aumentar el número de espermatozoides y acortar la ruta hacia el lugar de fertilización.

¿Cuándo es útil IUI?
Hay muchas razones por las cuales las parejas tienen dificultad para quedar embarazada. IUI puede ser útil para algunos de ellos:

Causas inexplicables.
El uso más común para la IUI es cuando no se encuentra ninguna causa para la infertilidad. Las mujeres infértiles se les recomiendan que tomen medicamentos (por vía oral o inyectable) que estimulan a que los ovarios maduren varios óvulos a la vez. El objetivo es aumentar la posibilidad de fertilización poniendo más espermatozoides en contacto con más huevos.

Estenosis cervical o anomalías.
IUI es útil cuando el cuello uterino de una mujer tiene cicatrices que impiden que los espermatozoides entren en el útero desde la vagina. Esto puede verse en las mujeres que han tenido cirugía en su cuello uterino (la criocirugía, la biopsia de cono, escisión electro-quirúrgica (procedimiento LEEP, etc.). IUI también puede ayudar cuando una mujer tiene un cuello uterino con anomalía anatómica de tal manera que impida el paso de los espermatozoides, al igual cuando la mucosidad cervical se encuentra escasa, muy espesa, impenetrable o ácida.

Los problemas con la entrega de esperma.
IUI también se puede utilizar para las parejas en que la parte masculina no puede sostener relaciones sexuales o eyacular de manera efectiva, o en absoluto. Por ejemplo, eyaculación retrógrada es cuando el esperma se libera hacia atrás en la vejiga, en lugar de a través del pene; cirugías previas o condiciones médicas, tales como la diabetes, pueden causar eyaculación retrógrada. Además, la IUI puede ayudar si el hombre tiene una apertura uretral anormal, como la hipospadia.

La falta de ovulación (anovulación).
La mayoría de las mujeres que no ovulan con regularidad, o cuando es difícil precisar su época fértil y necesitan medicamentos para ovular, pueden quedar embarazadas a través del coito, pero a veces, la IUI puede ser útil.

Preservación de la fertilidad.
Los hombres pueden recoger y congelar (crio-preservar) sus espermatozoides para uso futuro antes de tener una vasectomía, cirugía testicular, o tratamiento de radiación / quimioterapia para el cáncer. Los espermatozoides pueden ser descongelados más tarde y ser utilizados para IUI.

Reproducción de terceros.
IUI se utiliza cuando las parejas utilizan los espermatozoides de un hombre que no es pareja de la mujer para tener un bebé. Esto se conoce como inseminación artificial con donante (AID). AID se realiza cuando la pareja masculina no tiene espermatozoides o cuando la calidad del esperma es tan baja que su esperma no puede ser utilizado para la concepción, y/o la fertilización in vitro no es una opción. AID también se puede utilizar si el hombre tiene ciertas enfermedades genéticas que él no quiere transmitir a sus hijos. Las mujeres solteras o parejas de féminas del mismo sexo que quieren tener un bebé también pueden considerar AID.

¿Cómo se recogen los espermatozoides?
El esperma necesario para la IUI puede recogerse de varias maneras. Por lo general, el hombre se masturba en un vaso o recipiente de plástico estéril que es proporcionada por la oficina o laboratorio de andrología (laboratorio que se especializa en el tratamiento de problemas de fertilidad masculina). Los espermatozoides también pueden ser recogidos durante las relaciones sexuales en un condón especial que proporciona el médico. Si un hombre tiene eyaculación retrógrada, el esperma puede ser recuperada en el laboratorio, de la orina que se ha colectado después de eyaculación.

¿Cuándo se programa la inseminación?
El desarrollo de los folículos en los ovarios se monitoriza por sonografía. Usualmente deseamos obtener varios folículos maduros, mayores de 20 mm en tamaño, con un endometrio (capa interna del útero) trilaminar de 7mm o mayor de grosor. El momento de la ovulación se programa administrando una inyección de hCG. La IUI se efectúa uno a dos días después de la inyección, dependiendo del tamaño folicular. Luego de la inyección de hCG, no se recomienda el uso de aspirina o sus derivados (Advil, Aleve, Motrin, etc.) pues inhibe la expulsión del óvulo del ovario.

¿Cómo se realiza la IUI?
Una vez recolectada, la muestra de semen se procesa en el laboratorio para concentrar los espermatozoides y remover el líquido seminal (componentes del semen pueden causar calambres severos en la mujer). Este proceso puede tardar hasta 2 horas en completarse. Se añade medio de cultivo con suplementos para estimular mayor movimiento y capacidad fertilizante a los espermatozoides.
IUI se realiza cerca del momento en que la mujer está ovulando. El procedimiento de IUI es relativamente sencillo y sólo toma unos pocos minutos una vez que la muestra de semen está lista. El médico inserta un espéculo en la vagina para ver el cuello del útero. Un catéter (tubo estrecho) se inserta a través del cuello uterino dentro del útero y se introduce lentamente la muestra de espermatozoides preparada. Por lo general, este procedimiento es indoloro, aunque algunas mujeres pudiesen tener cólicos leves. Algunas mujeres pueden presentar manchado por un día o dos después de la inseminación intrauterina. Luego de la IUI, la paciente debe permanecer en reposo 15 minutos. Ese día, puede regresar a sus labores normales, incluso tener relaciones sexuales. A muchos pacientes se le recomienda progesterona vaginal comenzando varios días después de la IUI. La prueba de embarazo se recomienda 17 días después del día de IUI.

¿Funciona?
El éxito varía dependiendo de la causa subyacente de la infertilidad. IUI funciona mejor en pacientes con infertilidad inexplicada, las mujeres con un cuello uterino que limita el paso de los espermatozoides, y los hombres que son incapaces de eyacular de manera efectiva. Por ejemplo, para infertilidad inexplicada, la tasa de embarazo con IUI es el doble que con ningún tratamiento.
IUI no es tan efectiva para los hombres que producen pocos espermatozoides, poca movilidad o agilidad de progresión, o que tienen un contaje de espermatozoides normales bajo. No ayuda a las mujeres que tienen afectadas las trompas de Falopio, endometriosis moderada o severa, o un historial de infecciones pélvicas. Otros tratamientos de fertilidad son mejores para estos pacientes.
En general, las inseminaciones se realizan una vez al mes durante el día más fértil. Las tasas de éxito dependen del uso de medicamentos para la fertilidad, número de folículos maduros desarrollados, la edad de la mujer, y el diagnóstico de la infertilidad, así como otros factores. La pareja promedio le toma 2.5 meses para obtener un embarazo.

¿Existen riesgos?
Si una mujer está tomando medicamentos fertilizantes para aumentar el número de huevos cuando ella tiene una IUI, su probabilidad de quedar embarazada es mayor, pero la incidencia de embarazos múltiples (6% gemelos), o más también es mayor. Tener una IUI no aumenta el riesgo de defectos de nacimiento. El riesgo de anomalía congénita en todos los niños es de 2% a 4% si se concibe de forma natural o por inseminación intrauterina, y depende principalmente de la edad materna. El riesgo de desarrollar una infección, embarazo ectópico, o sobre estimulación de los ovarios es bien bajo. La incidencia de abortos espontáneos varía en acorde con la edad materna.

La laparoscopía es un procedimiento de cirugía menor que se utiliza frecuentemente en pacientes con infertilidad para evaluar los órganos pélvicos, y consiste en introducir un tubo telescópico a través del ombligo para visualizar la cavidad peritoneal. La operación se puede hacer ambulatoriamente en la Sala de Operaciones bajo anestesia general y toma de 30 a 60 minutos en realizarse. La laparoscopía nos permite inspeccionar la anatomía femenina interna sin tener que hacer una cirugía exploratoria. Endometriosis, adherencias pélvicas, anomalías de las fimbrias y problemas de recogido de los óvulos por los tubos después de ovulación son condiciones que sólo se pueden diagnosticar con precisión por el laparoscopio. La permeabilidad (patencia) de los tubos se coteja bajo visión directa introduciendo un tinte azul (índigo carmín o azul de metileno) a través de la cerviz y útero. Vía laparoscopía se puede hacer operaciones limitadas, como fulguración de endometriosis superficial y lisis de adherencias, y así corregir la mayoría de las condiciones pélvicas. Para documentación e instrucción a la paciente se toman fotografías endoscópicas, videos y CD.

Durante la última década, avances en las técnicas de la microcirugía pélvica reconstructiva han resultado en éxitos sin precedentes. El uso del microscopio o magnificación operativa, mejores suturas (evitar suturas de crómico o no absorbibles), instrumentos especiales que no provocan traumatismo o lesiones, el uso de fármacos para la prevención de adherencias postoperatorias, escisión completa de tejidos patológicos y perfecta realineación de los tejidos, han resultado en una mejor restauración de la anatomía y en mayor porcentaje de embarazos quirúrgicos.

La reanastomosis, o reconexión de las trompas de Falopio en pacientes previamente esterilizadas, es una de las microcirugías más comunes y exitosas en más del 80% de casos selectos.

La miomectomía es una operación para remover miomas o fibromas en la matriz. Los miomas son nódulos o tumores usualmente benignos que surgen muy comúnmente en las mujeres latinas. Esta operación consiste en remover los miomas sin tener que remover el útero o matriz, y de esta manera se puede corregir la causa del problema y los síntomas, aumentar las probabilidades de gestar un embarazo y/o preservar la fertilidad futura, al evitar una histerectomía.

La cirugía pélvica tiene como meta restaurar la anatomía. Cirugías pélvicas previas, para remover quistes de los ovarios por ejemplo, pueden haber producido adherencias o cicatrices que pegan un órgano al otro, interfiriendo en su función normal. En casos de endometriosis avanzada, acompañada de síntomas graves y/o quistes de endometriosis en los ovarios, la cirugía conservadora de endometriosis puede corregirla o aliviarla.

La histeroscopía es un procedimiento de cirugía menor (se hace en la Sala de Operaciones bajo anestesia general o local) parecido a una cistoscopia, y consiste en introducir un instrumento telescópico a través de la cerviz para visualizar la cavidad uterina. Por ese medio se puede evaluar la parte interna del útero y se puede operar ciertas condiciones uterinas bajo visión directa.

En 1978 nació en Inglaterra el primer bebé producto de la fecundación de un huevo fuera del cuerpo materno. Desde ese entonces, el tratamiento de infertilidad por el método de la fertilización in vitro ha sido común. Grandes centros de fertilización in vitro (FIV) se establecieron en Inglaterra, a través de Europa, Australia, y los Estados Unidos. La experiencia acumulada en todos estos centros ha sido rápidamente divulgada al resto de la comunidad médica y así, la fertilización in vitro, se puede considerar un esfuerzo y colaboración internacional rara vez visto antes en la historia de la medicina. A través del mundo, ya han nacido más de 750,000 niños concebidos por ese método. Según estadísticas del 2007, (www.cdc.gov/art) 142,415 mujeres se sometieron a este tratamiento y 43,408 (aproximadamente 31%) lograron salir embarazadas, naciendo 57,564 bebés. Uno de cada cien bebes que nacen en los Estados Unidos se concibe mediante tratamiento de fertilización in vitro. En los Estados Unidos, ya hay más de cuatrocientos treinta (430) clínicas que ofrecen tratamiento de fertilización in vitro. Nuestro programa de fertilización in vitro se inauguró en julio de 1985, siendo el número treinta y cinco (35) en comenzar en los Estados Unidos y el primero en Puerto Rico y en el Caribe. Las primeras pacientes se trataron en septiembre de 1985. El primer embarazo de nuestro programa se obtuvo en la segunda paciente sometida a tratamiento.

Descargar el folleto de FIV.

En algunos casos, es necesario inyectar el espermatozoide directamente dentro del óvulo. Esta es la técnica conocida como la inyección intracitoplásmica de los espermatozoides o ICSI, según sus siglas en inglés. Este procedimiento se lleva a cabo en casos donde el contaje o el movimiento de los espermatozoides del esposo es muy disminuido, en casos donde la zona pelúcida (capa de proteínas que rodea el huevo humano) es muy gruesa, en casos donde no se anticipa un buen porciento de fertilización de los óvulos, en casos donde ya hay experiencia previa de pobre fertilización de los óvulos, o en casos de infertilidad sin causa aparente. Una vez obtenidos los huevos en el laboratorio, por medio de unas microagujas se inyecta un espermatozoide directamente dentro del citoplasma del huevo.

Solo se pueden inyectar huevos que estén totalmente maduros. Usualmente, 2 de cada 3 huevos inyectados fertilizan y continúan la división celular. El porciento de embarazos por esta técnica es comparable a los resultados de la inseminación usual en el laboratorio.

En los casos de hombres con recuento de espermatozoides en cero (0 azoospermia) y en donde los testículos contienen espermatozoides, éstos se pueden extraer por biopsia testicular (TESE) y los huevos (óvulos) ser fertilizados por el método de ICSI. Los casos más comunes son aquellos de varones previamente sometidos a vasectomía que desean fertilidad futura sin tener que someterse a reversión de su esterilización. Otros pacientes con azoospermia obstructiva (causada por bloqueo de los conductos) son aquellos con agenesia (ausencia) congénita de los conductos deferentes y de vesículas seminales. Pacientes con azoospermia no obstructiva son candidatos para estos procedimientos siempre y cuando existan espermatozoides en los testículos.

Hay muchos casos en los cuales los ovarios han tenido una respuesta excelente a la estimulación por los medicamentos y se obtienen un número mayor de huevos y embriones. Idealmente se quiere transferir al útero un número máximo de embriones dependiendo de la etapa de desarrollo de éstas y las condiciones femeninas. Los embriones adicionales pueden ser congelados y guardados por un tiempo definido (hasta 5 años) en nitrógeno líquido. Solo se congelan embriones de buena característica y potencial de viabilidad. La ventaja de la congelación de embriones es no tener que utilizar todos los embriones durante un solo ciclo de tratamiento, y reducir el riesgo de embarazo múltiple al transferir un alto número de embriones. Si la paciente no sale embarazada durante el ciclo de tratamiento de In-Vitro, estos embriones podrían ser posteriormente descongelados y transferidos al útero de la señora sin tener que la paciente pasar de nuevo por todo el proceso de In-Vitro. Si la paciente sale embarazada, se pueden guardar hasta que la pareja desee otro embarazo. La pareja también podría donar huevos o embriones a otra pareja infértil para ayudarlos a obtener un embarazo.

Con el pasar de los años y según se agota la reserva de óvulos en los ovarios, algunas pacientes enfrentan problemas de esterilidad por menopausia prematura o disfunción de los óvulos restantes. Pacientes con ausencia de ovarios por anomalía congénita o por cirugía, o que han sido tratadas de cáncer, de edad avanzada (mayores de 46 años) o aquellas portadoras de anomalías cromosómicas/genéticas que no se desea que el bebé herede, tienen la opción de obtener óvulos donados de una donante conocida (o desconocida) para que se fertilicen con los espermatozoides del esposo y oportunamente sean transferidos a la madre para gestar el embarazo. El PRFC ha sido el pionero en estos tratamientos en Puerto Rico desde 1993. El PRFC cuenta con un número de donantes de óvulos en caso que la pareja no tenga quién les done. La donante puede ser anónima o conocida por la pareja, según se desee. Nuestra oficina cumple con toda las medidas de seguridad según establecidas por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos (FDA). Los tratamientos de donación de óvulos se llevan a cabo en la más estricta confidencialidad.

Los primeros casos de madre subrogada en Puerto Rico fueron producto de tratamientos por el PRFC. Pacientes que no pueden gestar un embarazo pueden necesitar que otra fémina le cargue su bebé biológico, producido por la unión de óvulos y espermatozoides de la pareja. Pacientes candidatas son aquellas con ausencia (congénita o por cirugía) de útero (matriz), o aquellas con deformidades (congénitas, o por miomas, cicatrices, etc.) para quienes es imposible gestar un embarazo hasta su término. La gestante subrogada puede ser conocida o desconocida para la pareja. Estos casos se efectúan en conjunto con asistencia legal para asegurar la paternidad y maternidad de la criatura.